お名前 (必須)　例）柴田　泰孝

お名前フリガナ (必須)　例）シバタ　ヤスタカ

性別（必須）　例）男

生年月日 (必須)　

電話番号 (必須)　半角数字　例）0195-62-2307

郵便番号 (必須)　半角数字　例）028-4301

住所 (必須)　例）岩手県岩手郡岩手町沼宮内7-21

メールアドレス (必須)　半角英数　例）yasu.tomonokai@gmail.com

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私はＹＡＳＵ友の会に入会の申込みをします。